DICHIARAZIONE DI POSSESSO DI DEFIBRILLATORE AUTOMATICO ESTERNO
PER USO EXTRAOSPEDALIERO

Al Direttore della Centrale Operativa del SUEM

di _________________________

Il sottoscritto________________________________________________________

nato a _______________________________________ il ____________________

in qualità di_________________________________________________________

dell'ente____________________________________________________________

con sede legale in ____________________________________________________

via_________________________________________________________________

DICHIARA

di avere acquisito in data ________________ il Defibrillatore Automatico Esterno:

fabbricante __________________________________________________________

modello _____________________________________________________________

numero di serie _______________________________________________________

e che lo stesso sarà impiegato in installazione fissa - mobile (1)

presso ______________________________________________________________

sita in località ________________________________________________________

via _________________________________________________________________

DICHIARA INOLTRE

- che l'addetto alla sorveglianza è il sig ____________________________________

- cha la manutenzione ordinaria è svolta da _________________________________

- di essere a conoscenza delle prescrizioni del Regolamento della Regione Veneto per la gestione dei DAE ad uso extraospedaliero di cui alla DGRV n. 2487/2014 e di impegnarsi a rispettarle

- di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni variazione delle informazioni contenute nella presente dichiarazione.

Data									Firma

____________________						______________________
 
(1) cancellare la voce che non interessa